Health Systems, Main Topic, Public Health

Kesenjangan Institusional dalam Kerja Sama BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta: Analisis Komparatif Tarif INA-CBG, Klaim Tertunda, Keberlanjutan Keuangan, dan Akses Pelayanan, 2021–2025

by Yan Aslian Noor

Oleh: dr.Yan Aslian Noor, M.P.H., FISQua

Abstrak

Program Jaminan Kesehatan Nasional merupakan instrumen utama Indonesia dalam mencapai cakupan kesehatan semesta. Per 31 Desember 2024, kepesertaan JKN mencapai 278,1 juta jiwa atau 98,45% penduduk Indonesia. Ekspansi kepesertaan tersebut meningkatkan ketergantungan rumah sakit pemerintah maupun swasta terhadap pembayaran klaim BPJS Kesehatan. Meskipun menggunakan kerangka kontrak dan tarif nasional yang relatif seragam, kedua kelompok rumah sakit memiliki mandat pelayanan, struktur biaya, sumber modal, dukungan fiskal, kapasitas administrasi, dan tingkat ketergantungan terhadap pendapatan JKN yang berbeda. Makalah ini menganalisis gap kerja sama BPJS Kesehatan dengan rumah sakit pemerintah dan swasta selama 2021–2025, khususnya terkait tarif Indonesian Case-Based Groups atau INA-CBG, pending claims, keberlanjutan keuangan, serta akses pelayanan.

Penelitian menggunakan pendekatan kajian pustaka integratif dan analisis kebijakan. Sumber kajian mencakup peraturan perundang-undangan, laporan BPJS Kesehatan dan Dewan Jaminan Sosial Nasional, publikasi pemerintah, serta literatur ilmiah nasional dan internasional. Kerangka analisis mengintegrasikan Principal–Agent Theory, Resource Dependence Theory, Transaction Cost Economics, teori institusional, Strategic Purchasing for Universal Health Coverage, teori mutu pelayanan Donabedian, serta pemikiran pembiayaan kesehatan Indonesia dari Hasbullah Thabrany, Laksono Trisnantoro, dan Azrul Azwar.

Analisis menunjukkan bahwa gap kerja sama bersifat struktural. Tarif INA-CBG yang relatif seragam diterapkan kepada rumah sakit dengan struktur pembiayaan berbeda. Rumah sakit swasta lebih rentan terhadap gangguan likuiditas akibat klaim tertunda karena mengandalkan arus kas operasional, sedangkan rumah sakit pemerintah dapat memperoleh dukungan APBN atau APBD, meskipun tidak seluruh dukungan tersebut bersifat otomatis dan memadai. Di sisi lain, rumah sakit pemerintah menghadapi birokrasi penganggaran, rigiditas belanja, kewajiban pelayanan publik, dan intervensi pemerintah daerah. Masalah pending claim bukan hanya persoalan kelengkapan dokumen, tetapi mencerminkan asimetri informasi klinis, perbedaan interpretasi aturan, mutu rekam medis, kompetensi koder, integrasi sistem informasi, dan ketidakseimbangan posisi kontraktual. Diperlukan penyesuaian tarif berbasis biaya dan kompleksitas, mekanisme penyelesaian sengketa yang independen, transparansi data klaim menurut kepemilikan rumah sakit, penguatan kapasitas clinical coding, serta pengembangan kontrak berbasis mutu dan pembagian risiko.

Kata kunci: BPJS Kesehatan, rumah sakit pemerintah, rumah sakit swasta, INA-CBG, pending claim, keberlanjutan keuangan, akses pelayanan.

  1. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan BPJS Kesehatan telah mengubah struktur pembiayaan dan pola hubungan antara pembeli dan penyedia pelayanan kesehatan di Indonesia. BPJS Kesehatan bukan hanya berfungsi sebagai pembayar klaim, tetapi juga sebagai pembeli layanan kesehatan dalam skala nasional. Rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta menjadi bagian penting dari jaringan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atau FKRTL.

Pada 31 Desember 2024, kepesertaan JKN mencapai 278,1 juta jiwa atau 98,45% penduduk Indonesia (DJSN, 2024a). Namun, peserta aktif baru sekitar 222,67 juta jiwa atau 78,83% dari jumlah penduduk. Pada tahun yang sama, pendapatan iuran mencapai Rp165,25 triliun, sedangkan beban jaminan mencapai Rp175,07 triliun dengan rasio klaim 105,9% (DJSN, 2024b). Rasio klaim tercatat sebesar 105,9%, sehingga beban jaminan telah melampaui pendapatan iuran. DJSN menghubungkan keadaan tersebut dengan peningkatan tarif dan utilisasi pelayanan, khususnya rawat jalan dan rawat inap tingkat lanjutan, yang tidak sepenuhnya diimbangi oleh pertumbuhan pendapatan iuran.

Pada 2023, BPJS Kesehatan bekerja sama dengan sekitar 3.120 FKRTL, meningkat tajam dibandingkan dengan 1.681 FKRTL pada 2014. Pemanfaatan JKN pada 2023 mencapai sekitar 606,7 juta layanan atau rata-rata 1,7 juta pemanfaatan per hari. Akumulasi beban jaminan kesehatan sepanjang 2014–2023 dilaporkan mencapai lebih dari Rp912 triliun. Angka tersebut memperlihatkan besarnya ketergantungan operasional sistem rumah sakit terhadap tata kelola pembayaran JKN.

Hubungan BPJS Kesehatan dengan rumah sakit dibangun melalui perjanjian kerja sama, kredensialing, penerapan standar pelayanan, pengajuan klaim, verifikasi, pembayaran, audit, serta pengendalian kecurangan. Pada FKRTL, metode pembayaran utama adalah INA-CBG, yaitu pembayaran prospektif berdasarkan kelompok diagnosis, tindakan, tingkat keparahan, kelas rumah sakit, kelas perawatan, dan regionalisasi tarif.

Masalahnya, keseragaman mekanisme pembayaran tidak berarti bahwa dampaknya seragam. Rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta memiliki karakter kelembagaan yang berbeda. Rumah sakit pemerintah memikul mandat pelayanan publik serta dapat memperoleh dukungan anggaran pemerintah, tetapi menghadapi keterbatasan birokrasi dan fleksibilitas penggunaan dana. Rumah sakit swasta memiliki fleksibilitas manajerial lebih besar, tetapi umumnya harus membiayai investasi, gaji, obat, alat kesehatan, serta kewajiban kepada pemasok dari pendapatan operasional.

Literatur mengenai implementasi INA-CBG dan klaim JKN di Indonesia masih didominasi studi kasus pada satu rumah sakit, satu wilayah, atau satu kelompok diagnosis. Studi-studi tersebut terutama membahas ketidaklengkapan dokumen, kesalahan pengodean, atau selisih tarif dan biaya aktual. Masih terbatas kajian yang secara terpadu membandingkan rumah sakit pemerintah dan swasta dalam dimensi struktur pembiayaan, ketergantungan pendapatan, risiko klaim tertunda, kapasitas administratif, posisi kontraktual, dan dampaknya terhadap akses pelayanan. Makalah ini mengisi kesenjangan tersebut melalui sintesis teori organisasi, ekonomi kelembagaan, pembiayaan kesehatan, mutu pelayanan, dan regulasi JKN.

Secara teoretis, kajian ini mengintegrasikan teori prinsipal–agen, ketergantungan sumber daya, biaya transaksi, dan mutu pelayanan untuk menjelaskan hubungan BPJS Kesehatan–rumah sakit. Secara kebijakan, kajian ini menawarkan kerangka diferensiasi risiko antara rumah sakit pemerintah dan swasta yang tidak hanya didasarkan pada status kepemilikan, tetapi juga kelas, lokasi, bauran kasus, kapasitas kas, dan tingkat ketergantungan terhadap pendapatan JKN.

Dengan demikian, pertanyaan yang perlu diajukan bukan hanya apakah tarif INA-CBG mencukupi, tetapi juga: mencukupi untuk rumah sakit yang mana, untuk kasus apa, di wilayah mana, dengan struktur biaya seperti apa, dan dengan risiko pembayaran seperti apa?

1.2 Rumusan Masalah

  1. Bagaimana karakteristik kerja sama BPJS Kesehatan dengan rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta pada periode 2021–2025?
  2. Bagaimana perbedaan dampak tarif INA-CBG terhadap kedua kelompok rumah sakit?
  3. Apa penyebab dan dampak pending claim terhadap keberlanjutan keuangan rumah sakit?
  4. Bagaimana tekanan pembiayaan memengaruhi akses dan mutu pelayanan peserta JKN?
  5. Sejauh mana regulasi yang berlaku telah mengatasi ketimpangan hubungan antara BPJS Kesehatan dan rumah sakit?
  6. Model kebijakan apa yang diperlukan untuk memperkecil gap kerja sama tersebut?

1.3 Tujuan

Makalah ini bertujuan:

  1. menganalisis secara komparatif hubungan BPJS Kesehatan dengan rumah sakit pemerintah dan swasta;
  2. mengidentifikasi gap tarif, klaim, keuangan, kapasitas kelembagaan, serta akses pelayanan;
  3. menjelaskan masalah menggunakan teori organisasi, ekonomi kelembagaan, pembiayaan kesehatan, dan mutu pelayanan;
  4. mengevaluasi regulasi yang relevan; dan
  5. merumuskan rekomendasi perbaikan tata kelola kerja sama.

1.4 Metode Penulisan

Makalah ini menggunakan kajian pustaka integratif dengan pendekatan analisis kebijakan. Periode analisis ditetapkan 2021–2025 karena mencakup fase pemulihan pandemi COVID-19, pemberlakuan pedoman INA-CBG 2021, perubahan tarif melalui Permenkes Nomor 3 Tahun 2023, berlakunya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, serta perubahan kebijakan JKN melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024.

Sumber data terdiri atas:

  • peraturan perundang-undangan;
  • laporan BPJS Kesehatan;
  • laporan monitoring DJSN;
  • publikasi Kementerian Kesehatan;
  • artikel jurnal mengenai tarif, klaim, koding, pembiayaan, dan akses pelayanan;
  • buku serta teori internasional dan Indonesia.

Analisis dilakukan melalui empat tahap: identifikasi ketentuan normatif, pemetaan masalah empiris, perbandingan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta interpretasi menggunakan kerangka teori.

Makalah ini tidak menyatakan bahwa seluruh rumah sakit pemerintah atau swasta mempunyai karakter yang identik. Kelas rumah sakit, kepemilikan jaringan, lokasi, status BLU/BLUD, komposisi kasus, kapasitas manajemen, dan proporsi pasien JKN dapat menghasilkan variasi yang besar. Keterbatasan utama analisis adalah belum tersedianya data nasional terbuka yang secara konsisten memisahkan nilai klaim, pending claim, waktu pembayaran, dan selisih biaya berdasarkan status kepemilikan rumah sakit.

III. Landasan Teori

3.1 Principal–Agent Theory

Teori prinsipal–agen dikembangkan antara lain oleh Jensen dan Meckling (1976). Dalam hubungan JKN, BPJS Kesehatan bertindak sebagai prinsipal atau pembeli layanan, sedangkan rumah sakit bertindak sebagai agen penyedia pelayanan. Namun, hubungan ini tidak sepenuhnya linier karena pasien juga dapat ditempatkan sebagai prinsipal normatif yang kepentingannya diwakili BPJS Kesehatan.

Tabel 3.1. Operasionalisasi Kerangka Teoretis dalam Analisis Kerja Sama BPJS Kesehatan–Rumah Sakit

Teori Konsep utama Unit analisis Prediksi atau proposisi
Principal–Agent Theory Asimetri informasi, moral hazard, monitoring BPJS, rumah sakit, dokter Semakin besar asimetri informasi klinis, semakin tinggi kebutuhan verifikasi dan potensi sengketa klaim
Resource Dependence Theory Ketergantungan sumber daya dan kekuasaan Rumah sakit dan BPJS Semakin tinggi proporsi pendapatan JKN, semakin lemah posisi tawar rumah sakit
Transaction Cost Economics Biaya koordinasi, pengawasan, dan penegakan kontrak Proses klaim Semakin kompleks aturan dan dokumentasi, semakin tinggi biaya transaksi rumah sakit
Teori institusional Tekanan koersif, normatif, mimetik Organisasi rumah sakit Keseragaman aturan mendorong keserupaan formal, tetapi tidak menghilangkan perbedaan kapasitas
Strategic Purchasing Seleksi penyedia, metode pembayaran, insentif Sistem JKN Pembayaran yang tidak terkait mutu dan risiko dapat menghasilkan seleksi kasus dan pembatasan akses
Donabedian Struktur, proses, hasil Pelayanan pasien Tekanan finansial pada struktur dapat menurunkan proses dan hasil pelayanan

Teori-teori tersebut tidak digunakan secara terpisah. Teori prinsipal–agen menjelaskan kebutuhan verifikasi; teori biaya transaksi menjelaskan beban administratif akibat verifikasi; teori ketergantungan sumber daya menjelaskan ketimpangan posisi tawar; teori institusional menjelaskan mengapa rumah sakit dengan kapasitas berbeda menghadapi tuntutan yang sama; sedangkan kerangka Donabedian menghubungkan tekanan pembiayaan dengan mutu dan akses pelayanan.

Masalah utama teori ini adalah asimetri informasi. Rumah sakit dan dokter menguasai informasi klinis mengenai diagnosis, tindakan, komplikasi, dan kebutuhan pasien. BPJS Kesehatan menguasai mekanisme verifikasi, interpretasi aturan klaim, serta keputusan pembayaran. Karena masing-masing pihak tidak menguasai seluruh informasi pihak lain, muncul risiko:

  • upcoding dan unbundling;
  • pelayanan berlebihan atau kurang;
  • perbedaan interpretasi indikasi medis;
  • penolakan atau penundaan klaim;
  • perilaku seleksi kasus;
  • pengurangan layanan untuk mengendalikan biaya.

Penguatan audit memang diperlukan, tetapi audit yang terlalu berorientasi pada pengendalian biaya dapat meningkatkan biaya administratif dan ketidakpastian dalam pembayaran.

3.2 Resource Dependence Theory

Pfeffer dan Salancik (1978) menjelaskan bahwa organisasi menjadi bergantung pada pihak yang mengendalikan sumber daya kritis. Semakin besar persentase pendapatan rumah sakit berasal dari JKN, semakin tinggi ketergantungannya kepada BPJS Kesehatan.

Ketergantungan tersebut memengaruhi posisi tawar rumah sakit. Rumah sakit yang sebagian besar pasiennya merupakan peserta JKN sulit menolak perubahan prosedur klaim atau persyaratan kontrak. Rumah sakit swasta kecil dan independen kemungkinan lebih rentan dibandingkan dengan jaringan rumah sakit besar yang memiliki diversifikasi pendapatan, teknologi informasi yang lebih baik, dan kekuatan negosiasi kolektif.

Pada rumah sakit pemerintah, ketergantungan terhadap BPJS dapat dimoderasi oleh APBN atau APBD. Namun, dukungan fiskal tidak selalu menghilangkan risiko karena pencairan anggaran, fleksibilitas BLUD, serta kapasitas fiskal pemerintah daerah berbeda-beda.

3.3 Transaction Cost Economics

Williamson (1985) menjelaskan bahwa transaksi ekonomi tidak hanya menghasilkan biaya pelayanan, tetapi juga biaya untuk menyusun, mengawasi, dan menegakkan kontrak. Dalam kerja sama BPJS–rumah sakit, biaya transaksi meliputi:

  • dokumentasi rekam medis;
  • pengodean diagnosis dan tindakan;
  • pengoperasian sistem klaim;
  • verifikasi internal;
  • komunikasi dengan verifikator;
  • perbaikan berkas;
  • audit pascaklaim;
  • penyelesaian sengketa;
  • pengembangan tim anti-fraud.

Jika biaya administratif untuk mengajukan klaim terlalu tinggi, nilai ekonomi pembayaran yang diterima rumah sakit berkurang. Rumah sakit kecil dapat menanggung biaya transaksi secara proporsional lebih besar karena tidak memiliki skala ekonomi seperti rumah sakit besar.

3.4 Teori Institusional

Teori institusional dari DiMaggio dan Powell (1983) menjelaskan bahwa organisasi mengalami tekanan koersif, normatif, dan mimetik. Rumah sakit mengalami tekanan koersif melalui regulasi pemerintah dan ketentuan BPJS; tekanan normatif melalui standar profesi dan akreditasi; serta tekanan mimetik ketika meniru struktur unit casemix atau pola pengelolaan klaim rumah sakit lain.

Standar nasional dapat meningkatkan keseragaman, tetapi juga berpotensi mengabaikan perbedaan kapasitas organisasi. Kewajiban yang sama dapat menghasilkan beban tidak setara ketika diterapkan pada rumah sakit dengan jumlah koder, teknologi informasi, dan kemampuan investasi berbeda.

3.5 Strategic Purchasing for Universal Health Coverage

Menurut WHO, pembelian strategis berarti pengalokasian dana kepada penyedia pelayanan berdasarkan kebutuhan penduduk, paket manfaat, kinerja, mutu, serta efisiensi. Pembeli perlu membuat keputusan aktif mengenai layanan apa yang dibeli, penyedia mana yang dikontrak, bagaimana penyedia dibayar, dan bagaimana kinerjanya dimonitor.

Dalam konteks JKN, BPJS Kesehatan seharusnya tidak hanya menjalankan fungsi pembayaran dan verifikasi. Kontrak serta metode pembayaran harus menghasilkan insentif untuk:

  • menjaga akses;
  • meningkatkan mutu klinis;
  • mengurangi pelayanan yang tidak perlu;
  • mencegah seleksi pasien;
  • meningkatkan efisiensi;
  • melindungi keberlanjutan penyedia.

3.6 Kerangka Donabedian

Donabedian (1988) membagi mutu pelayanan menjadi struktur, proses, dan hasil. Struktur meliputi tenaga kesehatan, sarana, teknologi, dan kapasitas rumah sakit. Proses meliputi diagnosis, tindakan, rujukan, dokumentasi, serta komunikasi dengan pasien. Hasil meliputi keselamatan, kesembuhan, kematian, pengalaman pasien, dan kesinambungan pelayanan.

Kerangka ini penting karena efisiensi tarif tidak boleh dinilai hanya dari besarnya klaim. Tarif dan kontrak harus dinilai berdasarkan pengaruhnya terhadap struktur, proses, serta hasil pelayanan.

3.7 Pemikiran Pembiayaan Kesehatan Indonesia

Thabrany menempatkan JKN sebagai instrumen gotong royong nasional yang berlandaskan pengumpulan risiko dan subsidi silang. Prinsip gotong royong menuntut agar peserta sehat membantu peserta sakit, kelompok mampu membantu kelompok kurang mampu, dan risiko kesehatan ditanggung secara kolektif (Thabrany, 2014).

Trisnantoro menekankan bahwa kebijakan pembiayaan tidak dapat dipisahkan dari supply side. Perubahan pada skema pembiayaan akan memengaruhi rumah sakit, distribusi tenaga, investasi, serta perilaku penyedia. Fragmentasi antara kebijakan pembiayaan dan kesiapan penyedia dapat mengurangi efektivitas sistem kesehatan (Trisnantoro, 2019). Informasi bibliografis karya tersebut menunjukkan bahwa pembahasannya secara khusus menghubungkan pembiayaan dengan fragmentasi sistem kesehatan dan sisi penyedia.

Azwar memandang administrasi kesehatan sebagai proses perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, dan pengawasan sumber daya untuk mencapai pelayanan yang efektif serta efisien. Perspektif ini menegaskan bahwa masalah klaim bukan hanya urusan unit keuangan, melainkan persoalan koordinasi keseluruhan organisasi rumah sakit (Azwar, 2010).

  1. Kerangka Regulasi

4.1 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Pasal 28H ayat (1) menjamin hak setiap orang untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 ayat (2) dan ayat (3) memberikan dasar konstitusional bagi pengembangan sistem jaminan sosial dan penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang layak.

Implikasinya, hubungan BPJS dengan rumah sakit tidak dapat dipandang semata-mata sebagai hubungan komersial. Kerja sama tersebut merupakan instrumen negara untuk memenuhi hak konstitusional warga.

4.2 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU SJSN menetapkan prinsip kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan wajib, dana amanat, serta penggunaan hasil pengelolaan dana sebesar-besarnya bagi kepentingan peserta.

Prinsip nirlaba tidak berarti penyedia pelayanan tidak boleh memperoleh margin yang wajar. Keberlanjutan rumah sakit tetap diperlukan agar hak peserta dapat dipenuhi.

4.3 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS

Undang-undang ini membentuk BPJS Kesehatan sebagai badan hukum publik yang menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS mempunyai kewenangan mengumpulkan iuran, mengelola dana, membayar manfaat atau membiayai pelayanan, serta membuat kontrak dengan fasilitas kesehatan.

Kewenangan pembelian yang besar perlu diseimbangkan dengan transparansi, mekanisme keberatan, serta akuntabilitas agar tidak menciptakan dominasi kontraktual yang merugikan penyedia atau peserta.

4.4 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

UU Nomor 17 Tahun 2023 menjadi dasar hukum terbaru penyelenggaraan kesehatan dan rumah sakit. Regulasi ini mengintegrasikan berbagai ketentuan kesehatan, termasuk hak masyarakat, kewajiban pemerintah, penyelenggaraan fasilitas pelayanan, sistem rujukan, mutu, keselamatan pasien, serta tanggung jawab rumah sakit.

Undang-undang tersebut memperkuat argumen bahwa efisiensi pembiayaan harus berjalan bersama pemenuhan mutu, keselamatan, akses, dan keberlanjutan fasilitas.

4.5 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Perpres ini merupakan kerangka operasional utama JKN. Materinya mencakup kepesertaan, manfaat, koordinasi manfaat, pelayanan kesehatan, pembayaran kepada fasilitas, kendali mutu dan biaya, serta penanganan kecurangan.

Perpres Nomor 82 Tahun 2018 telah diubah dengan Perpres Nomor 75 Tahun 2019, Perpres Nomor 64 Tahun 2020, dan terakhir Perpres Nomor 59 Tahun 2024.

4.6 Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024

Perpres Nomor 59 Tahun 2024 merupakan perubahan ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018. Perubahan dilakukan sebagai bagian dari evaluasi tata kelola program jaminan kesehatan dan mencakup penyesuaian berbagai ketentuan kepesertaan dan pelayanan. Perpres tersebut mulai berlaku pada 8 Mei 2024.

Salah satu arah kebijakan penting adalah penerapan Kelas Rawat Inap Standar. Namun, standardisasi kelas rawat inap harus disertai kesiapan infrastruktur dan pembiayaan karena beban penyesuaian fisik dapat berbeda antara rumah sakit pemerintah dan swasta.

4.7 Permenkes Nomor 26 Tahun 2021

Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 mengatur Pedoman INA-CBG dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Pedoman ini menjadi dasar pengelompokan diagnosis, prosedur, tingkat keparahan, pengodean, serta mekanisme terkait klaim.

Literatur mutakhir mengenai kompetensi clinical coding masih mengidentifikasi koding dan dokumentasi sebagai faktor penting dalam pengembalian atau penundaan berkas klaim.

4.8 Permenkes Nomor 3 Tahun 2023

Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 menetapkan standar tarif pelayanan kesehatan dalam program JKN. Di FKRTL, metode pembayaran terdiri atas tarif INA-CBG dan tarif non-INA-CBG. Regulasi ini menggantikan skema tarif sebelumnya dan menegaskan bahwa standar tarif perlu ditinjau paling sedikit setiap dua tahun dengan mempertimbangkan kecukupan iuran serta kesinambungan program.

Ketentuan peninjauan tarif sangat penting. Namun, peninjauan tidak cukup hanya mempertimbangkan keberlanjutan Dana Jaminan Sosial; perlu juga memperhitungkan keberlanjutan penyedia, inflasi medis, perkembangan teknologi, distribusi tenaga kesehatan, serta variasi biaya antarwilayah.

4.9 Regulasi Pencegahan Kecurangan

Pencegahan kecurangan diperlukan untuk melindungi dana peserta. Namun, kebijakan anti-fraud harus membedakan secara tegas antara:

  • kesalahan administratif;
  • perbedaan interpretasi klinis;
  • ketidaklengkapan dokumentasi;
  • ketidakefisienan;
  • kesengajaan melakukan kecurangan.

Penyamaan seluruh ketidaksesuaian sebagai indikasi fraud dapat menghasilkan perilaku defensif, memperpanjang pembayaran, dan meningkatkan konflik antara rumah sakit dengan BPJS.

  1. Hasil Analisis dan Pembahasan

5.1 Gap Struktural Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta

Perbedaan utama bukan terletak pada metode pembayaran yang diterima, melainkan pada kapasitas masing-masing rumah sakit untuk menyerap risiko pembayaran.

Tabel 5.1. Perbandingan Karakteristik Struktural Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta dalam Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan

Dimensi Rumah sakit pemerintah Rumah sakit swasta
Mandat utama Pelayanan publik dan fungsi sosial Pelayanan kesehatan serta keberlanjutan badan usaha/yayasan
Sumber modal APBN/APBD, BLU/BLUD, hibah, penerimaan layanan Modal pemilik, pinjaman, laba ditahan, penerimaan layanan
Pembiayaan pegawai Sebagian dapat berasal dari anggaran pemerintah Umumnya dari pendapatan operasional
Investasi sarana Dapat memperoleh belanja modal pemerintah Ditanggung pemilik atau pembiayaan komersial
Fleksibilitas manajemen Dapat dibatasi aturan keuangan publik Relatif lebih fleksibel
Dampak klaim tertunda Mengganggu kas BLU/BLUD dan jasa pelayanan Langsung memengaruhi pemasok, gaji, utang, dan modal kerja
Kewajiban menerima kasus sosial Relatif lebih kuat Tetap memiliki kewajiban, tetapi dibatasi kemampuan keuangan
Posisi kelembagaan Dapat memperoleh dukungan pemerintah daerah/kementerian Bergantung pada kontrak dan asosiasi penyedia

Sumber: Diolah penulis berdasarkan UU No. 17 Tahun 2023; PP No. 23 Tahun 2005 jo. PP No. 74 Tahun 2012; Permendagri No. 79 Tahun 2018; Pfeffer dan Salancik (1978); Williamson (1985); dan Trisnantoro (2019).

Tabel tersebut tidak berarti rumah sakit pemerintah selalu lebih aman. Studi mengenai pembiayaan pelayanan pada masa COVID-19 menunjukkan bahwa asumsi rumah sakit daerah tidak mengalami masalah likuiditas karena memperoleh APBD tidak selalu benar. Proses verifikasi, perubahan aturan, serta keterlambatan pembayaran juga menimbulkan persoalan kas di rumah sakit daerah.

Gap yang sesungguhnya adalah ketidaksesuaian antara standar kontrak nasional dan heterogenitas kapasitas penyedia. Rumah sakit kelas A di kota besar tidak dapat disamakan dengan rumah sakit kelas C atau D di daerah terpencil, meskipun status kepemilikannya sama.

5.2 Tarif INA-CBG dan Selisih Biaya Pelayanan

INA-CBG merupakan metode pembayaran prospektif. Rumah sakit menerima pembayaran berdasarkan kelompok kasus, bukan berdasarkan seluruh komponen biaya aktual. Sistem ini mempunyai beberapa kelebihan:

  1. meningkatkan kepastian biaya bagi pembayar;
  2. mendorong efisiensi;
  3. mengurangi insentif memperpanjang perawatan;
  4. memungkinkan standardisasi pembayaran;
  5. mempermudah pengendalian pengeluaran.

Namun, pembayaran prospektif memindahkan sebagian risiko biaya kepada rumah sakit. Apabila biaya aktual lebih tinggi daripada tarif, rumah sakit menanggung selisihnya. Apabila biaya lebih rendah, rumah sakit memperoleh ruang efisiensi.

Selisih biaya dapat dipengaruhi oleh:

  • harga obat dan bahan medis;
  • tingkat keparahan pasien;
  • komplikasi;
  • lama perawatan;
  • kebutuhan teknologi;
  • remunerasi tenaga kesehatan;
  • lokasi dan biaya distribusi;
  • volume pelayanan;
  • kualitas pengadaan;
  • efisiensi proses klinis.

Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 memperbarui tarif JKN dan secara normatif mensyaratkan evaluasi berkala. Namun, perbaikan nominal tarif belum otomatis menyelesaikan masalah karena kenaikan tarif dapat diikuti oleh kenaikan utilisasi, inflasi medis, dan peningkatan kompleksitas kasus. DJSN mencatat bahwa pada 2024 pertumbuhan tarif dan utilisasi pelayanan lanjutan berkontribusi terhadap rasio klaim 105,9%.

Dampak berbeda terhadap rumah sakit

Pada rumah sakit pemerintah, sebagian biaya tetap—seperti gedung, alat, atau gaji aparatur—dapat ditanggung pemerintah. Oleh karena itu, perhitungan biaya yang hanya memakai biaya kas rumah sakit dapat tampak lebih rendah daripada biaya ekonomi sesungguhnya.

Pada rumah sakit swasta, sebagian besar biaya tetap dan biaya modal dibayar dari pendapatan layanan. Tarif yang sama dapat menghasilkan margin berbeda meskipun kedua rumah sakit memberikan pelayanan klinis yang serupa.

Dengan demikian, perbandingan tarif dengan biaya perlu menggunakan full economic costing, bukan hanya pengeluaran kas. Tanpa pendekatan tersebut, evaluasi dapat keliru menyimpulkan bahwa rumah sakit pemerintah lebih efisien, padahal sebagian biaya ditanggung di luar laporan operasional rumah sakit.

5.3 Pending Claim sebagai Masalah Klinis, Administratif, dan Institusional

Pending claim adalah klaim yang belum dapat disetujui karena memerlukan klarifikasi, perbaikan, atau tambahan dokumen. Penyebab yang sering ditemukan meliputi:

  • resume medis tidak lengkap;
  • diagnosis tidak konsisten dengan pemeriksaan;
  • ketidaktepatan kode diagnosis atau tindakan;
  • perbedaan interpretasi tingkat keparahan;
  • bukti pelayanan tidak lengkap;
  • ketidaksesuaian antara SEP, rekam medis, dan hasil pemeriksaan;
  • indikasi medis yang diperdebatkan;
  • gangguan sistem informasi;
  • keterlambatan pengajuan.

Kajian tentang pengembalian klaim dan kompetensi koder menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi, komunikasi dokter–koder, pemahaman aturan, serta kapasitas unit casemix merupakan penentu penting keberhasilan klaim. (Jurnal JKN)

Dari perspektif principal–agent, verifikasi diperlukan karena BPJS tidak mengamati pelayanan secara langsung. Namun, verifikasi yang berlapis dan tidak konsisten dapat menghasilkan administrative burden. Rumah sakit telah memberikan pelayanan dan mengeluarkan biaya, tetapi kepastian pendapatannya bergantung pada interpretasi pihak pembayar.

Dampak terhadap rumah sakit swasta

Bagi rumah sakit swasta, klaim tertunda dapat menyebabkan:

  • perpanjangan umur piutang;
  • keterlambatan pembayaran distributor obat;
  • peningkatan kebutuhan modal kerja;
  • penggunaan fasilitas kredit;
  • tambahan beban bunga;
  • penundaan investasi;
  • tekanan terhadap jasa medis dan gaji.

Dampak terhadap rumah sakit pemerintah

Pada RSUD BLUD, pending claim dapat mengganggu:

  • kas operasional;
  • pembelian obat;
  • pembayaran jasa pelayanan;
  • pemeliharaan alat;
  • pencapaian target pendapatan BLUD.

Meskipun tersedia kemungkinan dukungan APBD, rumah sakit tidak selalu dapat memperoleh dana pengganti secara cepat. Proses anggaran publik dapat membuat respons kas lebih lambat.

5.4 Ketidakseimbangan Posisi Tawar

BPJS Kesehatan merupakan pembeli dominan dalam pasar pelayanan kesehatan Indonesia. Pada banyak rumah sakit, peserta JKN merupakan kelompok pasien terbesar. Kondisi ini menciptakan struktur pasar yang menyerupai monopsoni, yaitu pasar dengan satu pembeli dominan dan banyak penyedia.

Monopsoni dapat memberikan keuntungan berupa:

  • kemampuan mengendalikan harga;
  • standardisasi mutu;
  • pengendalian fraud;
  • perluasan akses;
  • efisiensi pembelian nasional.

Namun, monopsoni juga menimbulkan risiko:

  • tarif tidak mencerminkan biaya penyedia;
  • rumah sakit sulit menegosiasikan klausul kontrak;
  • standar administratif ditentukan secara sepihak;
  • mekanisme keberatan tidak seimbang;
  • penghentian kerja sama menimbulkan risiko besar bagi rumah sakit.

Resource Dependence Theory memprediksi bahwa semakin tinggi proporsi pendapatan JKN, semakin rendah kemampuan rumah sakit menolak ketentuan pembeli. Oleh sebab itu, transparansi kontrak, konsultasi tarif, dan mekanisme mediasi menjadi elemen penting tata kelola.

5.5 Keberlanjutan Keuangan Rumah Sakit dan Keberlanjutan DJS

Perdebatan tarif sering menempatkan BPJS dan rumah sakit sebagai pihak yang berlawanan. Padahal, keduanya menghadapi dua bentuk keberlanjutan yang saling bergantung:

  1. keberlanjutan Dana Jaminan Sosial, dan
  2. keberlanjutan fasilitas pelayanan kesehatan.

Tarif yang terlalu rendah dapat melemahkan rumah sakit, menurunkan mutu, serta mendorong pembatasan pelayanan. Tarif yang terlalu tinggi tanpa kendali mutu dan utilisasi dapat meningkatkan defisit dana jaminan.

Pada 2024, pendapatan iuran sekitar Rp165,25 triliun tidak menutupi beban jaminan sekitar Rp175,07 triliun. Kondisi ini menunjukkan bahwa ruang peningkatan tarif tidak tak terbatas.

Solusinya bukan sekadar menaikkan atau menurunkan tarif, melainkan memperbaiki:

  • ketepatan pengelompokan kasus;
  • pengadaan obat;
  • pola rujukan;
  • pencegahan penyakit;
  • integrasi layanan;
  • audit berbasis risiko;
  • mutu dokumentasi;
  • pembayaran campuran;
  • evaluasi teknologi kesehatan.

5.6 Dampak terhadap Akses Pelayanan

Tekanan tarif dan klaim dapat memengaruhi akses secara langsung maupun tidak langsung. Bentuknya antara lain:

  • pembatasan kuota pasien JKN;
  • antrean tindakan yang panjang;
  • keterbatasan jadwal dokter;
  • rujukan ke rumah sakit lain;
  • penundaan tindakan elektif;
  • pembatasan obat atau pemeriksaan tertentu;
  • konsentrasi pasien JKN pada rumah sakit pemerintah.

Namun, pembatasan tidak selalu merupakan bentuk penolakan disengaja. Bisa jadi kapasitas pelayanan telah penuh atau rumah sakit tidak mempunyai tenaga, tempat tidur, alat, dan modal kerja yang cukup.

Menurut model Donabedian, tekanan pembayaran dapat mengurangi struktur pelayanan—misalnya stok obat atau jumlah tenaga—yang kemudian memengaruhi proses dan hasil pelayanan. Karena itu, penilaian kinerja kontrak harus memasukkan indikator akses dan mutu, bukan hanya ketepatan administrasi klaim.

5.7 Risiko Cream Skimming dan Seleksi Kasus

Pembayaran paket dapat menimbulkan insentif untuk menerima kasus dengan biaya lebih rendah daripada tarif dan menghindari kasus kompleks yang berpotensi merugi. Bentuknya dapat berupa:

  • rujukan pasien kompleks;
  • penjadwalan yang lebih lama;
  • pembatasan layanan tertentu;
  • pengalihan pasien ke rumah sakit pemerintah;
  • seleksi berdasarkan kemampuan fasilitas.

Rumah sakit pemerintah sering menjadi provider of last resort, yaitu penyedia terakhir bagi kasus kompleks, pasien tidak mampu, dan pelayanan dengan margin rendah. Apabila mekanisme tarif tidak memberikan kompensasi risiko yang memadai, beban tersebut dapat memperlebar ketimpangan antarfasilitas.

5.8 Gap Kapasitas Koding dan Teknologi Informasi

Implementasi INA-CBG membutuhkan:

  • dokumentasi medis lengkap;
  • koder kompeten;
  • dokter yang memahami hubungan dokumentasi dan klaim;
  • sistem informasi terintegrasi;
  • audit internal;
  • tata kelola data;
  • komunikasi dengan BPJS.

Rumah sakit besar biasanya mampu membentuk unit casemix lengkap. Rumah sakit kecil dapat hanya memiliki beberapa koder yang menangani ribuan dokumen. Standar klaim yang sama akhirnya menghasilkan beban kepatuhan yang tidak sama.

Program peningkatan kompetensi koding tetap relevan karena kesalahan koding dan dokumentasi berulang kali diidentifikasi sebagai penyebab klaim dikembalikan.

5.9 Gap Data dan Transparansi

Gap penelitian terbesar adalah minimnya data nasional terbuka yang memperbandingkan rumah sakit pemerintah dan swasta dalam indikator:

  • nilai klaim diajukan;
  • persentase pending claim;
  • klaim ditolak;
  • rata-rata waktu pembayaran;
  • hasil audit pascaklaim;
  • selisih biaya dan tarif;
  • margin per kelompok kasus;
  • keluhan pasien;
  • penghentian kerja sama.

Data agregat JKN tersedia melalui laporan DJSN dan BPJS, tetapi pemisahan menurut kepemilikan, kelas, wilayah, dan jenis kasus masih terbatas. Hal ini membuat klaim bahwa “rumah sakit swasta selalu lebih dirugikan” atau “rumah sakit pemerintah lebih tidak efisien” belum dapat dibuktikan secara nasional.

  1. Matriks Gap Kerja Sama

Tabel 6.1. Matriks Analisis Gap Kerja Sama BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta

Dimensi Bentuk gap Pihak paling rentan Tingkat masalah
Kecukupan INA-CBG Tarif tidak selalu mencerminkan biaya ekonomi dan kompleksitas RS dengan kasus kompleks, volume rendah, atau biaya input tinggi Tinggi
Likuiditas Jeda antara pelayanan dan pembayaran RS swasta kecil dan RSUD dengan kas terbatas Tinggi
Administrasi klaim Standar seragam, kapasitas berbeda RS kecil dan daerah Tinggi
Posisi tawar BPJS sebagai pembeli dominan RS sangat bergantung pada pasien JKN Tinggi
Dukungan fiskal RS pemerintah dapat memperoleh APBN/APBD RS swasta tanpa subsidi Tinggi
Fleksibilitas operasional Prosedur anggaran membatasi respons RS pemerintah nonfleksibel Sedang–tinggi
Mandat sosial Kasus kompleks terkonsentrasi RS pemerintah/rujukan Tinggi
Akses pasien Kuota, antrean, dan kapasitas Peserta JKN di wilayah dengan penyedia terbatas Tinggi
Penyelesaian sengketa Belum sepenuhnya independen dan cepat Kedua kelompok Tinggi
Transparansi data Data komparatif kepemilikan terbatas Pembuat kebijakan dan peneliti Sangat tinggi

Sumber: Diolah penulis berdasarkan UU No. 40 Tahun 2004; UU No. 24 Tahun 2011; UU No. 17 Tahun 2023; Perpres No. 82 Tahun 2018 jo. Perpres No. 59 Tahun 2024; Permenkes No. 26 Tahun 2021; Permenkes No. 3 Tahun 2023; laporan DJSN dan BPJS Kesehatan; Jensen dan Meckling (1976); Pfeffer dan Salancik (1978); Williamson (1985); Donabedian (1988); serta Mathauer et al. (2017).

VII. Sintesis Analitis

Berdasarkan keseluruhan teori dan bukti, gap kerja sama dapat dijelaskan melalui lima lapisan.

Pertama, gap desain pembayaran

INA-CBG mendorong efisiensi, tetapi belum sepenuhnya menangkap variasi biaya, risiko klinis, dan fungsi sosial rumah sakit.

Kedua, gap kapasitas kelembagaan

Standar dokumentasi dan klaim nasional diterapkan kepada organisasi dengan kapasitas SDM dan teknologi yang berbeda.

Ketiga, gap distribusi risiko

Rumah sakit menanggung risiko biaya kasus dan keterlambatan pembayaran, sedangkan BPJS menanggung risiko volume serta pengeluaran agregat. Pembagian risiko belum selalu proporsional.

Keempat, gap kekuatan kontraktual

Ketergantungan terhadap JKN membuat rumah sakit memiliki ruang negosiasi terbatas, terutama rumah sakit kecil dan independen.

Kelima, gap akuntabilitas hasil

Sistem lebih banyak mengukur kepatuhan berkas dan penggunaan dana daripada mengaitkan pembayaran dengan hasil klinis, pengalaman pasien, pemerataan akses, dan keberlanjutan penyedia.

Dengan demikian, masalah bukan sekadar “tarif terlalu rendah” atau “dokumen rumah sakit tidak lengkap”. Masalahnya adalah ketidakselarasan antara desain pembelian, struktur biaya, distribusi risiko, kapasitas penyedia, dan tujuan pelayanan publik.

VIII. Rekomendasi Kebijakan

8.1 Peninjauan Tarif Berbasis Full Economic Costing

Peninjauan tarif harus memasukkan:

  • biaya tenaga kesehatan;
  • obat dan bahan medis;
  • penyusutan alat dan gedung;
  • biaya modal;
  • biaya teknologi informasi;
  • biaya kepatuhan klaim;
  • karakteristik geografis;
  • kompleksitas kasus;
  • fungsi pendidikan dan rujukan.

Data biaya harus berasal dari sampel rumah sakit pemerintah dan swasta yang representatif serta diaudit secara independen.

8.2 Pengembangan Risk-Adjusted Payment

Kasus yang kompleks, langka, atau membutuhkan sumber daya tinggi memerlukan penyesuaian risiko. Pembayaran dapat dikombinasikan dengan:

  • outlier payment;
  • pembayaran tambahan kasus kompleks;
  • top-up daerah terpencil;
  • kompensasi fungsi rujukan;
  • pembiayaan khusus teknologi mahal;
  • insentif mutu.

8.3 Standar Nasional Penyelesaian Pending Claim

Diperlukan standar yang menetapkan:

  1. klasifikasi alasan klaim tertunda;
  2. batas waktu klarifikasi;
  3. kewajiban kedua pihak memberikan bukti;
  4. hierarki eskalasi;
  5. mediasi independen;
  6. pembayaran bagian klaim yang tidak disengketakan;
  7. publikasi indikator waktu penyelesaian.

8.4 Membangun Lembaga Mediasi Klaim Independen

Sengketa klinis dan pengodean sebaiknya tidak hanya diputuskan oleh pembayar atau rumah sakit. Panel dapat terdiri atas:

  • ahli klinis;
  • ahli koding;
  • ekonom kesehatan;
  • organisasi profesi;
  • BPJS;
  • asosiasi rumah sakit;
  • unsur independen.

8.5 Diferensiasi Pendampingan Berdasarkan Kapasitas

Rumah sakit kecil memerlukan dukungan berupa:

  • pelatihan koder;
  • sistem informasi;
  • audit pra-klaim;
  • konsultasi dokumentasi klinis;
  • interoperabilitas data;
  • pembiayaan penguatan unit casemix.

8.6 Kontrak Berbasis Mutu dan Akses

Kontrak perlu memasukkan indikator:

  • waktu tunggu;
  • pembatalan tindakan;
  • rujukan ulang;
  • rawat inap kembali;
  • keselamatan pasien;
  • kepuasan pasien;
  • ketersediaan obat;
  • kesinambungan pelayanan.

Indikator harus disesuaikan dengan risiko pasien agar rumah sakit tidak terdorong menghindari kasus kompleks.

8.7 Transparansi Data Menurut Kepemilikan

BPJS Kesehatan, DJSN, dan Kementerian Kesehatan perlu menerbitkan data anonim berdasarkan:

  • pemerintah atau swasta;
  • kelas rumah sakit;
  • provinsi;
  • jenis kasus;
  • nilai dan umur klaim;
  • persentase pending;
  • waktu pembayaran;
  • hasil audit;
  • mutu dan akses.

8.8 Perlindungan Arus Kas Penyedia

Alternatif kebijakan meliputi:

  • pembayaran uang muka berbasis riwayat klaim;
  • partial payment untuk bagian yang tidak disengketakan;
  • fasilitas pembiayaan piutang dengan biaya rendah;
  • jaminan waktu pembayaran;
  • kompensasi apabila keterlambatan berasal dari pembayar.

8.9 Penguatan Pencegahan dan Pelayanan Primer

Keberlanjutan rumah sakit dan JKN tidak dapat dijaga hanya melalui pengendalian klaim. Penguatan promotif, preventif, pengelolaan penyakit kronis, dan sistem rujukan dapat menekan kasus yang seharusnya dapat dicegah.

 

  1. Kesimpulan

Kerja sama BPJS Kesehatan dengan rumah sakit pemerintah dan swasta pada 2021–2025 menghadapi gap yang bersifat struktural. Kesamaan metode pembayaran dan standar klaim diterapkan pada organisasi dengan mandat, sumber pendanaan, struktur biaya, kapasitas administratif, dan tingkat ketergantungan yang berbeda.

Rumah sakit swasta cenderung lebih sensitif terhadap gangguan arus kas karena biaya modal dan operasional terutama ditanggung dari pendapatan layanan. Rumah sakit pemerintah mempunyai kemungkinan dukungan fiskal, tetapi menghadapi birokrasi anggaran, kewajiban pelayanan publik, serta kemungkinan konsentrasi kasus kompleks. Karena itu, status kepemilikan bukan satu-satunya penjelas. Kelas, lokasi, komposisi kasus, volume, dukungan pemilik, kapasitas koding, dan proporsi pasien JKN harus dikendalikan dalam penelitian empiris.

Tarif INA-CBG diperlukan untuk efisiensi, tetapi perlu disertai penyesuaian risiko, evaluasi biaya ekonomi, kompensasi kasus kompleks, serta indikator mutu. Pending claim harus dipahami sebagai persoalan asimetri informasi, administrasi, kompetensi, dan tata kelola kontrak—bukan semata-mata kesalahan rumah sakit.

Pada akhirnya, keberlanjutan JKN dan keberlanjutan rumah sakit merupakan dua tujuan yang tidak dapat dipisahkan. Dana JKN yang sehat tanpa penyedia yang kuat akan menurunkan akses. Sebaliknya, pembayaran tinggi tanpa kendali mutu dan efisiensi akan mengancam keberlanjutan dana. Model kerja sama yang ideal harus menggabungkan kecukupan tarif, akuntabilitas, pembagian risiko, transparansi, mutu klinis, dan perlindungan hak peserta.

  1. Agenda Penelitian Lanjutan

Penelitian empiris yang disarankan menggunakan desain mixed methods longitudinal dengan rumah sakit pemerintah dan swasta yang dipasangkan berdasarkan kelas, wilayah, dan volume pelayanan.

Hipotesis yang dapat diuji:

H1: Rumah sakit swasta memiliki dampak pending claim terhadap likuiditas yang lebih besar daripada rumah sakit pemerintah.

H2: Pengaruh kepemilikan terhadap keberlanjutan keuangan dimediasi oleh proporsi pendapatan JKN.

H3: Kapasitas unit casemix menurunkan persentase pending claim pada kedua kelompok rumah sakit.

H4: Selisih negatif antara tarif INA-CBG dan biaya aktual meningkatkan waktu tunggu serta pembatasan kapasitas pelayanan.

H5: Dukungan APBN/APBD memoderasi hubungan antara keterlambatan klaim dan likuiditas rumah sakit pemerintah.

Indikator kuantitatif yang dapat digunakan meliputi:

  • claim submission rate;
  • pending claim ratio;
  • denial rate;
  • rata-rata hari piutang;
  • days cash on hand;
  • current ratio;
  • margin pelayanan JKN;
  • proporsi pendapatan BPJS;
  • waktu tunggu;
  • pembatalan tindakan;
  • readmission rate;
  • keluhan pasien.

Daftar Pustaka

Azwar, A. (2010). Pengantar administrasi kesehatan (Edisi ke-3). Binarupa Aksara.

BPJS Kesehatan. (2024). Laporan pengelolaan program tahun 2023 dan laporan keuangan tahun 2023 auditan.

Dewan Jaminan Sosial Nasional. (2024). Laporan kinerja Program JKN Kuartal IV Tahun 2024.

Dewan Jaminan Sosial Nasional. (2024). Monthly report monitoring JKN, 31 Desember 2024.

DiMaggio, P. J., & Powell, W. W. (1983). The iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological Review, 48(2), 147–160.

Donabedian, A. (1988). The quality of care: How can it be assessed? JAMA, 260(12), 1743–1748.

Indonesia. (1945). Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Indonesia. (2004). Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Indonesia. (2011). Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Indonesia. (2018). Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Indonesia. (2020). Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Indonesia. (2021). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.

Indonesia. (2023). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Indonesia. (2023). Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

Indonesia. (2024). Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Jensen, M. C., & Meckling, W. H. (1976). Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs, and ownership structure. Journal of Financial Economics, 3(4), 305–360.

Kusumawati, A. N., & Pujiyanto. (2020). Faktor-faktor penyebab pending claim rawat inap di RSUD Koja tahun 2018. Cermin Dunia Kedokteran, 47(1).

Mathauer, I., Dale, E., & Meessen, B. (2017). Strategic purchasing for universal health coverage: Key policy issues and questions. World Health Organization.

Nabila, S. F., Santi, M. W., & Deharja, A. (2020). Analisis faktor penyebab pending claim akibat koding berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. J-REMI: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, 1(4), 519–528.

Pfeffer, J., & Salancik, G. R. (1978). The external control of organizations: A resource dependence perspective. Harper & Row.

Sulaimana, A., Meliala, A., & Hendrartini, J. (2019). Pengembalian berkas klaim pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional di RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, 22(1), 1–10.

Thabrany, H. (2014). Jaminan kesehatan nasional. Rajawali Pers.

Trisnantoro, L. (2019). Kebijakan pembiayaan dan fragmentasi sistem kesehatan. Gadjah Mada University Press.

Williamson, O. E. (1985). The economic institutions of capitalism: Firms, markets, relational contracting. Free Press.

World Health Organization. (2017). Strategic purchasing for universal health coverage: Key policy issues and questions.